一位初中男孩子，和妈妈一起出现在诊室。“医生，你快说说他，整天玩电脑游戏，近视散光越来越高，这以后可怎么办呀？医生你看，整天玩到眼睛通红，拼命揉眼睛。”
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“近视散光越来越高”、“揉眼睛”这两个关键词，引起了医生的警惕。青春期、男性、揉眼，这些都是圆锥角膜的高危因素，而近视、散光进行性增加，正是圆锥角膜最常见的临床表现之一。
圆锥角膜，这个疾病似乎并不常听说。发病率约为0.05%~0.23%，病因不明。与过敏性疾病、揉眼等相关，亚裔人群较欧美人群发病率更高，发病更早，病情也更严重。特点是角膜厚度进行性变薄，角膜曲率进行性变陡，向前突出，也就是角膜变得越来越尖，越来越像锥形。早期表现为近视和不规则散光增加，晚期角膜后弹力层破裂，可导致急性水肿，短时间内视力急剧下降，最终形成角膜瘢痕，造成视力不可逆的损害。 对于晚期圆锥角膜，需要角膜移植进行治疗，且视力损伤不可恢复。而早期圆锥角膜则可以通过角膜胶原交联手术，阻止圆锥进展，避免不良预后。
如何能够在早期发现并诊断圆锥角膜呢？异常的近视和散光进行性增加通常是首发症状。在常规屈光随访中，屈光度、角膜曲率、眼轴长度三项指标应当能够相互印证。生理状态下角膜曲率改变较轻微。如果发现近视进展与眼轴长度不能相互协调的情况或散光进行性增加。我们就需要寻找不协调变化的原因。另外对于患有过敏性疾病且高散光的孩子，我们也需要提高警惕。过敏性疾病本身会导致眼表微环境变化，细胞外基质金属蛋白酶分解增强，促进圆锥进展。同时过敏性结膜炎常伴有明显的眼痒，诱使患儿揉眼，揉眼对角膜产生的机械刺激也会导致圆锥进展。遇到以上两种情况，就需要亮起圆锥角膜的警戒灯了。角膜地形图和角膜生物力学检查是我们排查早期圆锥角膜的两大利器。可以在没有发生不可逆视力损伤的极早期阶段，诊断出圆锥角膜。
在21世纪以前，圆锥角膜治疗方式比较单一，早期通过RGP（硬性高透氧隐形眼镜）矫正不规则散光，获得较好的矫正视力，但并不能改变病程。病变发展至晚期后，主要依靠板层或穿透性角膜移植，术后视觉质量也难以恢复到发病前的水平。
近年来，角膜胶原交联手术已成为早期圆锥角膜最重要的干预手段。角膜胶原交联手术使用核黄素（维生素B12）溶液浸润角膜，核黄素进入角膜基质后，特定波长365nm紫外线照射，激发胶原交联反应。想象一下胶原纤维本来只是挨个排着队，交联之后就变成了手拉手，相互连接增加，总体强度也增加。通俗的类比就像晒太阳会使得塑料材质变硬，可以起到增强角膜强度，阻止圆锥角膜进展的作用。其实交联并不是新出现的医学名字，在口腔科的运用大家已经很熟悉，龋齿补牙使用的复合树脂材料也是通过紫外光交联，使得原本接近粘稠液体的补牙材料变成了坚硬的固体材料。
角膜胶原交联手术本身也在不断迭代更新。紫外线照射方案从最初的经典方案，到快速交联，不远的将来还会出现地形图引导的交联。核黄素溶液发展也日新月异，从必须去除角膜上皮再浸泡药液，到使用助渗剂，实现跨上皮药液渗入，避免了去除上皮带来的畏光、流泪、感染、愈合延迟等风险，再到新型纳米材料包裹药物导入方案，可以使得角膜基质内药物浓度成倍增加，交联效果也将成倍增加。
近年来蓬勃发展的全飞秒手术也对圆锥角膜治疗有所助益。也许大家会感到意外，全飞秒不是制作并取出角膜基质透镜，会让角膜变薄吗？怎么还能帮助圆锥角膜呢？这片取出的透镜就是关键所在。对于角膜厚度过薄原本无法满足交联手术安全厚度要求的患者，可以使用全飞秒取出的异体透镜增厚，再进行角膜胶原交联，增强了手术的安全性，扩大了适应证范围，使得更多患者能够获得交联手术的帮助。
早期患者虽然已经出现近视和散光的增加，但仍有较好的矫正视力，可以通过交联手术，阻止圆锥进展，配戴框架眼镜或者隐形眼镜获得良好视力。伴随着材料科学与隐形眼镜设计技术的发展，除传统RGP外，圆锥角膜患者已经有了更多选择，如针对圆锥角膜的特殊配适菲士康ROSE-K圆锥片。更有极大提高舒适度和视觉质量的巩膜镜，即使角膜极度不规则，传统RGP无法配适的晚期圆锥患者，也能够适用。巩膜镜跨越且不接触角膜，可以有效避免镜片机械摩擦导致的角膜瘢痕、异物感和视力波动风险。
如果患者希望进一步摆脱框架或者隐形眼镜的束缚，也可以经过观察随访，确认圆锥角膜病情稳定无进展，植入ICL人工晶体，获得良好的裸眼视力和视觉质量。可以完全甩掉“病人”的帽子，恢复正常生活。著名雪橇运动员Steven Holcomb曾经因为圆锥角膜，视力严重下降，而冰雪运动的特殊环境和严重不规则的角膜又使得他难以耐受隐形眼镜，热爱的运动生涯岌岌可危。但经过角膜胶原交联手术治疗，圆锥角膜病情获得稳定，后续植入ICL人工晶体，成功恢复视力，在2009年世界杯赛和2010年温哥华冬奥会将有舵雪橇项目冠军收入囊中，妥妥的人生赢家。
大众对于眼健康重视程度日益提高，同时得益于不断发展的新技术新方法，圆锥角膜越来越能够在病变早期获得诊断。奥运冠军水准的诊疗服务也已经得到不断推广。相信必定能够帮助越来越多圆锥角膜患者避免或延缓角膜移植。文首的小患者也一定能够获得帮助，享受美好视界。
作者：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 眼视光学组 丁岚
