今年4月4日4时12分许，广东省东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故，事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤。烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

近日，东莞市人民政府官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》。

事故认定

经事故调查组调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

火灾原因

起火房间平面图

经调查，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。

火灾蔓延原因

事发时的监控画面

东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。

火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

三楼自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

对有关责任人员处理建议

公安机关依法对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威进行立案侦查，依法追究其刑事责任。

相关部门依法对东莞康怡护理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龙飞公司、众灏公司以及16名相关企业人员进行行政处罚。

纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共16人予以追责问责。